2025 年，國家醫(yī)保控費改革步入深水區(qū)，按病種付費（DRG/DIP）與按人頭付費兩大核心手段，正以 “精準(zhǔn)控費” 與 “高效保障” 為雙核，重塑國內(nèi)醫(yī)療支付生態(tài)。其中，按病種付費通過疾病分組標(biāo)準(zhǔn)化實現(xiàn) “打包付費”，從源頭控制大病住院開支；按人頭付費則以門診人頭計費結(jié)合總額預(yù)算管理，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)從 “重治療” 轉(zhuǎn)向 “重健康管理”，有效降低門診次均費用。
值得關(guān)注的是，兩項政策并非靜態(tài)實施：按病種付費的病種分組每兩年動態(tài)調(diào)整一次，確保付費標(biāo)準(zhǔn)與臨床需求精準(zhǔn)同步；按人頭付費通過明確醫(yī)保資金總額，倒逼醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化診療流程、提升服務(wù)效率。二者協(xié)同發(fā)力，既顯著提升了醫(yī)保基金的使用效率，也讓基本醫(yī)療保障的普惠性進一步凸顯，為全民健康筑牢了基礎(chǔ)防線。
但需客觀認識到，醫(yī)保 “保基本、廣覆蓋” 的核心定位，決定了其保障存在天然邊界。對于高價進口藥、CAR-T 細胞療法等創(chuàng)新治療手段，因尚未納入醫(yī)保目錄，相關(guān)費用仍需患者全額自付；而傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險普遍設(shè)置的 “1 萬元免賠額”，又讓不少小額醫(yī)療支出難以得到報銷，這兩大痛點共同構(gòu)成了部分家庭的健康保障缺口。
面對醫(yī)保控費后的民生保障需求，螞蟻保平臺推出的好醫(yī)保?長期醫(yī)療（旗艦版 2025），以 “低門檻、廣覆蓋、穩(wěn)續(xù)保” 為核心優(yōu)勢，實現(xiàn)了與基本醫(yī)保的高效互補。其首要突破在于報銷規(guī)則的優(yōu)化，一般醫(yī)療責(zé)任內(nèi)，1 萬元及以內(nèi)費用按 30% 比例報銷，1 萬元以上部分 100% 比例報銷；針對癌癥及 11 種心血管疾病，符合條件更直接實現(xiàn) 0 免賠額、100%比例報銷，精準(zhǔn)解決了 “小額醫(yī)療難報銷”“大病支出壓力大” 的雙重困擾。
在創(chuàng)新療法保障方面，產(chǎn)品將1500多種先進藥品和醫(yī)療器械納入覆蓋范圍，無論住院時在院內(nèi)使用還是院外購藥，可以享受0免賠額，符合理賠標(biāo)準(zhǔn)按100%比例報銷。這一保障讓普通家庭無需承擔(dān)高額自費成本，也能平等觸達全球先進治療資源，徹底打破了 “創(chuàng)新醫(yī)療資源難及” 的壁壘。
而續(xù)保穩(wěn)定性的設(shè)計上，產(chǎn)品明確一般疾病保證續(xù)保 20 年，癌癥及 11 種心血管疾病可終身保證續(xù)保，從制度上規(guī)避了患者 “理賠后無法續(xù)保”“身體變差被拒保” 的風(fēng)險，為家庭長期健康保障提供了確定性支撐。
業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)保控費改革與商業(yè)健康險補充已共同構(gòu)成民生保障體系的 “雙支柱”。好醫(yī)保?長期醫(yī)療（旗艦版 2025）憑借針對性的保障設(shè)計，既精準(zhǔn)填補了基本醫(yī)保 “保而不足” 的保障缺口，又深度契合國家 “多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)” 的政策導(dǎo)向，切實減輕了普通家庭在面對重大疾病時的醫(yī)療負擔(dān)。
原標(biāo)題：門診醫(yī)保控費下，好醫(yī)保旗艦版醫(yī)療險為民生保障添力補位
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